O Seu Plano de Saúde se Recusa a Fornecer o Medicamento de Alto Custo?

As operadoras de saúde podem negar a cobertura de um medicamento em situações específicas. Isso pode ocorrer se o medicamento não estiver incluído na lista de medicamentos aprovados e tratamentos obrigatórios que devem ser fornecidos por todos os planos de saúde, ou se houver alternativas terapêuticas igualmente eficazes e mais econômicas disponíveis, bem como se o medicamento não estiver registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Porém, muitas das negativas são infundadas e abusivas.

Alguns outros motivos comuns que levam à negativa são:

• Medicamento Experimental ou Off-label: Se o medicamento prescrito for considerado experimental ou a indicação não for aprovada pela ANVISA e não for reconhecida pelas diretrizes e literaturas médicas. No caso do uso off-label, o medicamento já possui registro na ANVISA, porém, é indicado para condições de saúde diferentes das especificadas em sua bula.
• Falta de Documentação Adequada: Se a documentação fornecida pelo médico prescritor não estiver completa ou não atender aos requisitos estabelecidos pela operadora de saúde para a autorização do medicamento, como por exemplo, sem esclarecimentos do quadro clínico, outros tratamentos já realizados e ineficazes àquele paciente e, principalmente, a ausência de justificativa clara da necessidade do medicamento de alto custo e os benefícios e adequação para os cuidados de saúde.
• Procedimentos Administrativos: Se houver falhas no processo de autorização ou solicitação do medicamento, ausência de respostas ou da negativa expressa e formal pela operadora ou instauração de Juntas Médicas pelo plano de saúde para apurar a adequação e necessidade do medicamento.