O Seu Plano de Saúde se Recusa a Fornecer o Medicamento de Alto Custo?

Nós vamos te ajudar!

Em Quais Casos a Operadora de Saúde Pode Negar um Medicamento?

As operadoras de saúde podem negar a cobertura de um medicamento em situações específicas. Isso pode ocorrer se o medicamento não estiver incluído na lista de medicamentos aprovados e tratamentos obrigatórios que devem ser fornecidos por todos os planos de saúde, ou se houver alternativas terapêuticas igualmente eficazes e mais econômicas disponíveis, bem como se o medicamento não estiver registrado na Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA). Porém, muitas das negativas são infundadas e abusivas.

Alguns outros motivos comuns que levam à negativa são:

Medicamento Experimental ou Off-label: Se o medicamento prescrito for considerado experimental ou a indicação não for aprovada pela ANVISA e não for reconhecida pelas diretrizes e literaturas médicas. No caso do uso off-label, o medicamento já possui registro na ANVISA, porém, é indicado para condições de saúde diferentes das especificadas em sua bula.
Falta de Documentação Adequada: Se a documentação fornecida pelo médico prescritor não estiver completa ou não atender aos requisitos estabelecidos pela operadora de saúde para a autorização do medicamento, como por exemplo, sem esclarecimentos do quadro clínico, outros tratamentos já realizados e ineficazes àquele paciente e, principalmente, a ausência de justificativa clara da necessidade do medicamento de alto custo e os benefícios e adequação para os cuidados de saúde.
Procedimentos Administrativos: Se houver falhas no processo de autorização ou solicitação do medicamento, ausência de respostas ou da negativa expressa e formal pela operadora ou instauração de Juntas Médicas pelo plano de saúde para apurar a adequação e necessidade do medicamento.

Nossos Diferenciais

Por que escolher a Giacaglia para defender os seus direitos é a sua melhor escolha

Tive um Medicamento Negado, o que Devo Fazer?

Se você teve um medicamento negado pela operadora de saúde, é fundamental seguir esses procedimentos.

Entenda o Motivo: Primeiramente, procure compreender o motivo da recusa. Verifique os documentos disponibilizados à operadora de saúde ou entre em contato com eles para obter esclarecimentos sobre os motivos da negativa. O beneficiário poderá se valer da obrigação dos planos de saúde em fornecer, por escrito, a justificativa da não autorização no prazo de 24 horas.
Consulte seu Médico: Discuta a negação do medicamento com seu médico. O profissional de confiança do paciente poderá ajudá-lo a avaliar a situação, explicar a necessidade do medicamento e fornecer informações adicionais através de relatórios médicos detalhados, que possam fortalecer os motivos da sua solicitação.
Recurso Interno: Muitas operadoras de saúde possuem procedimentos de recurso internos que permitem contestar a negativa. Siga as instruções fornecidas pelo seu plano para iniciar o processo reavaliação da autorização do procedimento e medicamento, fornecendo todas as informações e documentação necessárias.

Conheça o Dr. Rafael Mansour

Advogado com atuação dedicada ao Direito da Saúde, formado pela Faculdade de Direito de São Bernardo do Campo, Rafael integra a Giacaglia Advogados como um dos profissionais responsáveis pela defesa de pacientes diante de negativas abusivas de planos de saúde, reajustes indevidos e recusas injustificadas de cobertura.

Mas sua conexão com essa área vai além da atuação profissional. Em sua própria família, Rafael vivenciou de perto os desafios enfrentados por pacientes em situação de vulnerabilidade quando seu avô, diante de um grave problema de saúde, ficou debilitado e precisou permanecer acamado, passando a depender de cuidados médicos contínuos, incluindo tratamento em regime de home care. Essa experiência trouxe não apenas a preocupação familiar, mas também a compreensão real das dificuldades burocráticas, financeiras e emocionais que envolvem o acesso ao tratamento adequado.

Foi nesse contexto, entre a vivência pessoal e o exercício da advocacia, que consolidou sua missão de lutar para que o acesso à saúde não seja tratado como uma mercadoria mas como um direito.

Hoje, seu trabalho é ser a voz técnica, firme e comprometida daqueles que enfrentam planos de saúde em busca de tratamento, dignidade e respeito, transformando conhecimento jurídico em proteção concreta para pacientes e suas famílias.

Quem é a Giacaglia Advogados

Com escritórios em São Paulo e Santo André, a Giacaglia Advogados oferece atendimento personalizado, disponível tanto presencial quanto online, alcançando clientes em todo território nacional. Adaptamos nossa expertise para atender virtualmente, permitindo que clientes de qualquer estado brasileiro, como São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, entre outros, oferecendo suporte jurídico especializado em combater fraudes e golpes bancários. Nossa expertise abrange desde a análise inicial do caso até o acompanhamento de ações judiciais, garantindo suporte completo online. Nosso objetivo é prover soluções eficazes e personalizadas, assegurando que cada cliente possa defender seus direitos e recuperar o que foi perdido.

Atendemos em todo território nacional

Contamos com duas sedes físicas nas cidades de São Paulo e Santo André, onde realizamos atendimentos presenciais personalizados para nossos clientes.

Também atendemos clientes de forma online, em âmbito nacional. Atualmente temos clientes em mais de 15 estados do Brasil, incluindo São Paulo, Minas Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Sul, Santa Catarina, Mato Grosso do Sul, Paraná, Ceará, Distrito Federal, Goiás, Bahia, entre outros.

Temos tudo o que os nossos clientes precisam para atendê-los de forma digital desde a consulta, defesa no processo criminal ou procedimento administrativo, recursos, reuniões e assinatura de documentos, por exemplo.

Contato

Nossas Unidades

São Paulo

Avenida Paulista, 575,Conjunto 1903Bela Vista São Paulo – SPCEP: 01311 – 911

Santo André

Rua Laura, 262, 6º andarCentro – Santo André – SPCEP: 09040-240

Política de Privacidade